PD-Absage wegen DAK Krankenversicherung

Maria1

Hallo Ihr Lieben!
Ich bin total frustriert und brauche mal Euren Rat!
Adrian ist natürlich tracheotomiert und hat eine schwere Behinderung, zu der leider auch eine massive Schlafproblematik gehört. Die letzten 2 1/2 Jahre haben wir die Nächte komplett alleine gestemmt. Da wir aber vor sechs Monaten nochmals Eltern von einem kleinen gesunden Jungen wurden, funktionierte das nicht mehr. Also baten wir um einen Nachtdienst. Unser PD kann uns aber wg. Personalmangel nicht komplett versorgen. So haben wir 2-4 ND die Woche. Im Juni sind es tsl. 11 Dienst! Ein Witz! Gemeinsam mit dem PD haben wir besprochen, dass wir einen zweiten PD hinzurufen. Wir haben tsl. einen gefunden, der uns auch komplett übernehmen könnte. Was ja in der heutigen Zeit echt selten ist. Heute kam allerdings die Absage, mit der Begründung, dass wir bei der DAK versichert seien und der PD mit dieser keinen Vertrag hätte. Die zahlen wohl weniger, wie andere. Also, damit habe ich echt nicht gerechnet. Sonst hätten die uns wohl alles abdecken können. Wie frustrierend.
Habt ihr irgendeine Idee, ob wir noch eine Chance haben? Ich rufe Morgen erstmal bei der DAK an.
Mein Mann hat seit das Baby da ist Adrians Nächte übernommen, da er aber echt einen stressigen Job hat und 11 Stunden tgl. arbeitet, geht das einfach nicht mehr. Und ich kann ja schlecht alle 3-4 Stunden dem Kleinen die Flasche geben und nebenbei noch Adrian versorgen.
Hoffe auf Euren RAt!

Meike

Kornelia

Hallo Meike,

wir sind auch bei der DAK versichert, haben das aber (Gott sei Dank) noch nie als Problem erlebt.
Wir haben aber auch ein pers. Budget und müssen schauen, daß es reicht.

Versuch es in einem Gespräch zu klären, vielleicht bekommst Du ja den Sachbearbeiter und nicht nur das Servicebüro, ich drück Dir die Daumen.
Es stehen Dir 24 Std. häusl. Krankenpflege/tägl. zu. Natürlich müssen die Kosten übernommen werden, aber ich denke, wenn sie schon ablehnen müssen sie Dir eine Alternative vorschlagen. Bin echt gespannt, denn mir wurde in einem Gespräch gesagt, daß sie keine PD nennen dürfen.

Lass Dich nicht abwimmeln.
Viel Erfolg Kornelia

Katrin+3

Hi Du

gibts schon was Neues?

Wer schlägt denn da jetzt genau quer? Die DAK oder der Pflegedienst?
Ich verstehe das gar nicht... was heißt denn keinen Vertrag??? Ich dachte ein PD wird von jeder KK bezahlt???

Drück dich und hoffe dass es doch noch klappt.

LG
Katrin

Cordula

Ich würde auch bei der KK auf die Barrikaden gehen, notfalls mit Adrian im Handgepäck. Wenn der Arzt eine PD-Versorgung verordnet muss die Kasse auch leisten, d.h. sie muss in einem gewiossen Rahmen die orstüblichen Stundensätze der PD übernehmen.
Wenn du erst bei der KK anfängst, hörst du ja deren Argumente.Vielleicht will der PD auch über Gebühr viel Geld, dann hast du natürlich wirklich ein Problem.
Ich drück dir die Daumen, dass sich eine Lösung findet !

C.

Nellie

Hallo Meike,

das kann leider vorkommen. Wenn die KK zu wenig zahlt, kann der PD es nicht übernehmen. Auch hier werden Kinder abgelehnt, weil der PD ein Minusgeschäft machen würde. Sie müssen keinen Gewinn damit machen, aber Minus geht einfach nicht. Zum Teil wird sicher auch querfinanziert mit Kindern, deren KKen wesentlich mehr zahlen, aber davon gibt es nur wenige. Ich denke, Ihr solltet nochmal selbst mit der Krankenkasse versuchen zu sprechen. Wenn sie die Stunden genehmigen, müssen sie auch abgedeckt werden.

LG
Nellie

Franziska

Hallo Meike,
ich denke, die Kasse macht es sich zu einfach- die Kostenforderung des Pds, der alle verordneten Stunden abdecken kann, ablehnen und keine günstigere Alternative vorschlagen, geht nicht. Wenn die Kasse einen PD gefunden hätte, der "günstiger" ist, als der von euch vorgeschlagene, wäre das etwas anderes. Vielleicht habt Ihr die Möglichkeit eine Rechtsberatung in Anspruch zu nehmen, wozu ich raten würde, denn Ihr braucht ohne Zweifel jede der ärztlich verordneten Stunden. Hoffentlich hat sich der potentielle Pd noch nicht in Gänze verabschiedet, denn Euer Problem ist ja nicht gelöst.
Wenn bei den Akteuren im medizinischen Bereich gar nix mehr geht, haben wir schon sehr gute Erfahrungen damit gemacht, Hilfe beim Jugendamt zu suchen, nachdem es einmal gelungen war, MA für unsere Situation zu sensibilisieren. Was für die einen "Kostendruck im Gesundheitswesen", "Pflegenotstand" und dergleichen erschlagende Argumente sind, gilt bei den anderen immer noch als potentielle "Gefährdung von Kindeswohl". Die Geschwister Behandlungspflegebedürftiger Kinder haben auch Rechte. Denkbar wäre, das allein die Vermittlung dieser Perspektive der Kasse einen neuen Blickwinkel gibt.
Ich würde versuchen, mit dem willigen PD im Kontakt zu bleiben, bis Ihr Klarheit über die rechtlichen Grundlagen der Kassenentscheidung habt.
Alles Gute!
Franziska

Ingeborg

hi maria,
ich weiß das wenn ein pd eröffnet er über die aok einen vertrag abschließt und damit bei allen gesetztlichen kk einen vertrag hat.das kann also so ganz nicht stimmen was dein pd sagt.
eher wie die anderen auch ermuten das am ende das geld nicht stimmt.
ich würde auch das gespräch mit der kk suche.am ende evtl.ein dreiergespräch,kk,pd und euch suchen.
das wäre ja einfach für die kk,sie zahlen nicht genug und so bekommt am ende das kind keinen pd.
oder aber auch umgekehrt.sie nehmen nur die gut zahlenden kassen und das kanns ja auch nicht sein.
das ihr einen pd braucht ist sonnenklar.
du wolltest doch heute angerufen haben,was kam den bei dem gespräch raus?
lg ingeborg

anne

Hallo,

das Ganze ist zwar nun schon 10 Jahre her, aber anfangs lief es bei uns mit der DAK genau so.

Als Benedict mit 14 Monaten endlich aus dem Krankenhaus entlassen werden sollte, empfahl der MDK eine gewisse Stundenzahl (ich glaube, es waren 67 Std./wöchentl.). Der PD verlangte einen gewissen Stundensatz, war der DAK zu teuer. Sie rechneten dann die Stunden des MDK mal "ihren Stundensatz", teilten dann wiederum durch den Stundensatz unseres PDś. So kamen wir zwar nicht auf die gewünschte Stundenzahl, hatten aber immerhin etwas.
Allerdings suchten sie (nach unserem Widerspruch) wirklich selbst einen PD, fanden aber keinen, letztendlich genehmigten sie dann ddoch wie beantragt.
In der Zwischenzeit hatten wir allerdings auch Hilfe zur Pflege vom Sozialamt bekommen, und konnten darüber auch einen Teil der beantragten Stunden abrechnen - das ging aber nur, da der MDK das Ganze so befürwortet hatte.

Das klingt jetzt alles sehr locker, war damals aber sehr nervenaufreibend....

Ich würde einen Brief an die DAK schreiben, die Notwendigkeit des PDs darlegen und darum bitten, einen geeigneten PD vorzuschlagen....

Viel Glück!

Anne

DirkStr

Hallo Meike,

viele Kinderkrankenpflege verhandeln mit der Krankenkasse eine Einzelfallentscheidung aus über den Stundensatz. Klappt dies nicht, da der PD zu teuer sei pro Stunde, so muss die Kasse einen PD vorschlagen. Hat denn der zweite PD auch wirklich verhandelt? Wenn euer PD zugelassen ist, so braucht er keinen Vertrag, so meine Kenntnis. Einen Vertrag kann der PD eben mit dem Kind schließen. Es wäre hinzu für Pflegedienste unzumutbar, wenn sie mit über (aktuell) 140 Kassen extra einen Vertrag aushandeln würden. In der Regel greift in der häuslichen Krankenpflege ein Leistungskatalog mit den Preisen pro Verrichtung. Doch verzeichnet dieser keinen Stundensatz für die Intensiv-/ Kinderkrankenpflege. Dies wird, wie gesagt, extra verhandelt bzw. es gibt auch PDs, die mit der jeweiligen Kasse oder Kassenvereinigung einen Vertrag haben.

siehe:

BSG · Urteil vom 24. Mai 2006 · Az. B 3 P 1/05 R: http://openjur.de/u/168954.html

Zitaut

Zitat

Zu Unrecht hat das LSG aus der Festlegung des örtlichen Einzugsbereichs in den Landesverträgen gefolgert, dass dem Kläger außerhalb dessen eine Erbringung von ambulanten Pflegeleistungen und deren Abrechnung zu Lasten der Beklagten nicht gestattet ist. Der Kläger betreibt eine zugelassene Pflegeeinrichtung iS des § 71 Abs 1 SGB XI, mit der ein Versorgungsvertrag gemäß § 72 Abs 1 SGB XI geschlossen worden ist, der für alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich ist (§ 72 Abs 2 Satz 2 SGB XI). Der Gesetzgeber hat sich mit dieser Regelung am krankenversicherungsrechtlichen Vorbild der Zulassung für Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen orientiert, um Pflegediensten und Pflegeheimen mit Abschluss eines Versorgungsvertrages ebenfalls den Status von "zugelassenen Pflegeeinrichtungen" zu verschaffen - mit der generellen Berechtigung und Verpflichtung, Pflegebedürftige zu Lasten der Pflegeversicherung zu versorgen (vgl BT-Drucks 12/5262 S 135). Hiernach reicht es aus, dass eine Pflegeeinrichtung in einem Bundesland zugelassen ist, um Versicherte aus allen Teilen der Bundesrepublik zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung versorgen zu können

Dies Urteil betrifft zwar die Pflegekasse, aber kann sicherlich auch analog gesetzt zur Behandlungspflege, eben da es um "zugelassener" PD geht.

Wichtig ist beim Kontakt mit der Krankenkasse, die Abteilung der Häuslichen Krankenpflege. Bei der DAK befindet sich diese Hamburg, also nach Hamburg verbinden lassen.

Mit Gruß, Dirk

Maria1

Hallo!
Erstmal vielen Dank für Eure Antworten und Tips! Ich habe irgendwie keine Nachricht bekommen, daher erst jetzt meine Antwort!
Also am Freitag habe ich bei meiner Krankenkasse in Hamburg angerufen. Der Sachbearbeiter war echt super! Er hat mir erklärt, dass der PD keinen Versorgungsvertrag mit der DAK hat (oder so ähnlich). Aufjedenfall kann er da leider garnichts machen. Selbst wenn der PD einen Antrag stellen würde, würde da nichts gehen. Naja, er hat sich aber wirklich sehr bemüht und mir dann später noch drei andere PD mitgeteilt, die zwar weit weg sind, aber wohl für ganz NRW zuständig sind. DIe werde ich jetzt mal anrufen. Wenn das nicht klappt, soll ich mich nochmal bei ihm melden, er kümmert sich dann weiter!
Unser PD hat aber evtl. auch einen neuen Nachtdienst. Der stellt sich die Tage bei uns vor. Aber ob das was wird, weiss ich ja auch nicht.
Wir fahren jetzt erstmal zweigleisig und dann schauen wir mal. Mit Anwalt,.. warten wir erst noch! Habe mich auch wieder abgeregt! Irgendwie wirds schon gehen!
Wir haben Adrian jetzt mal alleine in seinem Zimmer schlafen lassen. Vorher war er, wenn kein ND da war immer bei uns im Schlafzimmer. Wie macht ihr das? Ich habe da immer ein mulmiges Gefühl, aber mit Monitor kann ja eigentlich nichts passieren. Wir haben aufjedenfall besser geschlafen, da wir nicht mehr bei jedem röcheln aufgewacht sind. Babyphone mit Monitor steht aber auf dem Nachttisch!

Lieben Gruß

Meike

Ingeborg

hi maria,
also es ist so wenn ein pd aufmacht,dann macht er einen vertrag mit der aok(jedenfalls bei uns)der dann für alle kk die zugelassen sind mit gültig sind.
evtl.hat dieser pd nicht diesen vertrag.ist auf jedenfall komisch.
ich denke das problem liegt nicht bei der kk sondern bei diesem pd.
ich habe für meinen sohn immer ne pd nachts,kann dir deshalb da keinen tipp geben.
es kann ja sein das die kanüle raus geht.wobei mein kleiner ja nachts beatmet ist.das ist sicher nochmal anders.
bei meiner tochter habe ich gar keinen pd.sie ist ja epileptikerin mit hc.da habe ich auch nen monitor übers babyphone und das klappt seid sechs jahren gut.
ich würde sonst auch vor lauter angst nicht schlafen können.da ich aber die alarme gut höre ist das wie gesagt kein problem.
mensch drei pd das ist doch top.da wird doch sicher was zu machen sein.und euer sachbearbeiter ist ja wohl sehr hilfbereit.würde ich den anwalt auch erst mal weglassen.
lg ingeborg

Maria1

Hey!
Ich wollte Euch erstmal schöne Pfingsten wünschen und Euch mitteilen, dass wir einen PD gefunden haben, der ab nächsten Sonntag alle Nachtdienste übernimmt !
Wir freuen uns! Und danke fürs mitfiebern!

Meike

Maria1

Hallo Ihr Lieben!
Unser tolle neue Pflegedienst hat uns gerade angerufen um uns ohne Vorwarnung mitzuteilen, dass sie ab dem 23.7. nicht mehr kommen können. Garnicht mehr! Und das nach sechs Wochen bei diesem Verein! Es haben wohl ein paar Pfleger spontan gekündigt. Bin sprachlos!
Da haben wir extra gewechselt, weil unser alter, wirklich guter Pflegedienst nur so ein paar Nächte abdecken konnte und stehen jetzt mit garkeinem Nachtdienst mehr da.
Bin ein bissel geschockt. Jetzt geht die Suche wieder von Neuem los!
Hoffe auf Euer Mitgefühl ;-)!!!

Meike

Ingeborg

hi meike,
das gibt es doch nicht.
die haben doch einen vertrag eingegangen den sie mal nicht so einfach kündigen dürfen.
schau mal nach wie die kündigungsfrist ist.
oh man ihr armen
lg ingeborg

Maria1

Irgendwie habe ich garkeinen Vertrag. Habe nichts unterschrieben. Ist mir die Tage schon aufgefallen. Sehr schräg! Außerdem waren bei uns nur Altenpfleger. Fand ich auch irgendwie merkwürdig. Die haben vorher eine alte Dame mit Muskelschwund versorgt und noch nie ein Kind. Auch komisch! Da gibts ja schon so einige Unterschiede. Es war mir vorher aber auch nicht klar, dass die keine Kinderkrankenschwestern haben.Bin nicht mal auf die Idee gekommen, dass sie mir Altenpfleger schicken könnten.
Naja, rede mir gerade ein, dass ich eh lieber Kinderkrankenschwester haben wollte. Dann gehts!

LG Meike

Kornelia

Hallo,

der PD ist verpflichtet Euch zu versorgen bis Ihr einen neuen habt.
Unsere wurde letztes Jahr vom PD auch gekündigt, fristgerecht. Aber sie sagten sofort, daß die Versorgung solang läuft bis wir was neues haben.

Aber ich glaube, Du weist im Moment nicht so genau wie es weitergehen soll oder was Du willst.

Ich hoffe, Du findest für Euch eine gute Lösung.

LG Kornelia

Maria1

Hey!
Unser PD ist so toll! Die nehmen uns zurück !!! Ich wollte da ja garnicht weg, aber die konnten halt nur so ein paar Nächte abdecken, aber besser wie nix! Und wir suchen dann mal in Ruhe noch eine liebe Krankenschwester in Münster! Also, wenn jemand da Interesse hätte...;-) Den anderen PD habe ich auf eine Übergangslösung hin angesprochen. Die können uns doch nicht so hängen lassen. Naja, der PDL tut was er kann. Was auch immer das heißt. Er wird sich melden.
Bis dahin gibts halt ein paar schlaflose Nächte. Schade, hatte mich gerade an den Gedanken gewöhnt abends ins Bett zu gehen, in der Gewissheit bis zum Morgengrauen schlafen zu können. Was für ein Luxus!
Am 19.9. fahren wir übrigens zu Dr. Puder. Ist noch jemand da? Habe vor lauter PD-Frust einfach überlegt, dass die Kanüle rauskommt Mal schaun, was Dr. Puder dazu sagt!
LG Meike